Pendaftaran Annahl

Pendaftaran Santri Baru

Pondok Pesantren An Nahl Karangreja

Biodata Calon Santri

Foto 3x4 *

Nama Lengkap*

NIK*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Agama *

Hobi *

Cita-cita *

Moto Hidup *

Anak ke- *

Jumlah saudara harus diisi dengan angka.

Jumlah Saudara *

Jumlah saudara harus diisi dengan angka.

No Telp/WA*

No. KK *

No. KK harus diisi dengan 16 digit angka.

Pilihan Pendaftaran

Pilihan Pendaftaran *

Induk (Manhaj Salaf)

Madrasah Takhassus Annahl (Mts/SMP)

Madrasah Aliyah El Qosimi (MA/SMA)

Orang Tua

Ayah

Nama Ayah *

NIK Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Pendidikan Terakhir Ayah *

Rata-Rata Penghasilan *

Ibu

Nama Ibu *

NIK Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Pendidikan Terakhir *

Wali (jika tidak Perwalian tidak perlu diisi)

Hubungan Wali

Nama Wali

NIK Wali

Pekerjaan Wali

Pendidikan Terakhir

Rata-Rata Penghasilan

Tempat Tinggal

Alamat Rumah *

RT/RW *

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Kode Pos *

Kode Pos harus terdiri dari 5 angka.

No. KIP (kosongkan jika tidak ada):

No. KKS (kosongkan jika tidak ada):

No. PKH (kosongkan jika tidak ada):

Keterangan = (*) Wajib Diisi

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi pada formulir ini benar apa adanya. Jika dikemudian hari ditemukan kecurangan maka saya akan menerima konsekuensi dari tindakan saya ini.

Pendaftaran Santri Baru

Pondok Pesantren An Nahl Karangreja

Ayah

Ibu

Wali (jika tidak Perwalian tidak perlu diisi)

Yayasan An Nahl El Qosimi Purbalingga

Yayasan
An Nahl El Qosimi
Purbalingga